緩和ケアは、患者やその家族の
QOLの維持・向上を目指すケアです。

緩和ケアは患者やその家族のQOLの維持・向上を目指すケアであり、がん患者に限らずすべての患者に対して、すべての医療者が提供するべき基本的なケアです。仙台市には緩和ケア病棟3施設、がん診療連携拠点病院4施設、がん患者を対象とした診療所多数があり、緩和ケアを学ぶには最適な土地です。

Q. 緩和ケアの対象は、がん患者や終末期患者だけですよね？

いいえ、違います。
がん患者や終末期患者に限らず、非がん患者や病気の早い段階も含めて、生命を脅かす疾患による問題を有するすべての患者とその家族が緩和ケアの対象となります。
WHO（世界保健機構）による緩和ケアの定義（2002年版）を図1にします。

【図1】 WHOによる緩和ケアの定義
（2002年版、日本ホスピス緩和ケア協会訳）

Q. 緩和ケアは、痛みや息苦しさのような身体的苦痛を軽減することですか？

いいえ、それだけではありません。
緩和ケアは身体的苦痛や精神的苦痛のみを取り上げるのではなく、家族を含めた患者全体の苦痛を「全人的苦痛」として捉えてその軽減に努め、患者・家族のQOLの維持・向上を目指すケアです。
全人的苦痛の概念図を図2に示します。

【図2】 全人的苦痛の概念図

【全人的苦痛の例】
・身体的苦痛：痛み、息苦しさ、倦怠感、吐き気、食欲不振、日常生活動作の支障、など
・精神的苦痛：不安、落ち込み、うつ状態、いらだち、恐れ、怒り、孤独感、など
・社会的苦痛：経済的な問題、仕事上の問題、家庭内の問題、人間関係、遺産相続、など
・スピリチュアルな苦痛：人生の意味への問い、価値体系の変化、苦しみの意味、罪の意識、死への恐怖、神の存在への追及、死生観に対する悩み、など

Q. 緩和ケア＝ターミナルケアというイメージがあるのですが、違うのですか？

それは少し前の考え方になります。
患者や家族に全人的苦痛があればその軽減を目指すのが緩和ケアですので、病気の時期には関係ありません。
抗癌治療と緩和ケアの関係モデルを図3に示します。

【図3】 抗癌治療と緩和ケアの関係
※抗癌治療とは、手術や抗がん剤治療、放射線治療など 腫瘍の切除や縮小を目指す治療のことを指します。

【抗癌治療と緩和ケアの関係モデル】
・かつての関係モデル：手術や抗がん剤治療、放射線治療といった抗癌治療を行い、治療が行えなくなった後に緩和ケアを行う
・現在の関係モデル：がんの診断時から抗癌治療と併行して緩和ケアを行い、さらに死別後には遺族ケアを行う

Q. 緩和ケアを病気の早い時期から行うとありますが、早い時期にも緩和が必要な症状はあるのですか？

はい、あります。
疾患により生じる症状は一般的に病気の進行により増加するため、病気の早い段階では疾患による身体的苦痛は少ないかもしれません。しかし、疾患による身体的苦痛は個別性が高いので、早期からアセスメントを行う必要があります。
また、患者や家族の抱える全人的苦痛は疾患によって生じる身体的苦痛に限りません。病気の早い段階では、がんと診断され病状説明されたことによる精神的苦痛やスピリチュアルな苦痛、抗癌治療にともなう身体的苦痛（副作用）や社会的苦痛の緩和が特に重要です。その時々の患者や家族の抱える苦痛に応じて、病気の早い段階から緩和ケアを提供する必要があります。
がん患者の治療の軌跡と患者や家族に対する緩和ケアを図4に示します。

【図4】 がん患者の治療の軌跡と患者や家族に対する緩和ケア
その時々の患者や家族の抱える苦痛に応じて、病気の早い段階から緩和ケアを提供する必要があります。

資料として、がん患者の症状の有症率の経時変化を図5に示します（カナダでの大規模外来調査）。死亡6か月前には、多くの患者が中程度以上の症状を有していることがわかります。疾患によって生じる身体的苦痛には個別性が大きいので、医療者が見逃してしまうことのないよう適確なアセスメントが大切になります。

【図5】 がん患者の中程度以上の症状の有症率の経時変化（死亡前6か月間
※がん患者の症状評価尺度ESAS（0-10の11段階評価）で4-10と回答した割合

Q. 緩和ケアは緩和ケア病棟などで専門的に行うものではないのですか？

いいえ、必ずしもそうではありません。
緩和ケアは患者や家族の全人的苦痛の軽減を目指すケアですので、すべての医療者が行うべき基本的なケアになります。このようにすべての医療者が行う緩和ケアを「一次緩和ケア」といいます。また、患者や家族の苦痛が簡単には軽減できない場合には、より専門知識を有した緩和ケアの専門家にコンサルテーションし、専門家の支援を受けて対応します。このような緩和ケアの専門家による緩和ケアを「専門的緩和ケア」といいます（図4）。
一次緩和ケアは特定の病棟で行われるケアではなく、すべての場が提供場所になります。また、専門的緩和ケアでは、一般病棟での緩和ケアチーム、緩和ケア病棟、在宅での在宅緩和ケアと多様な提供方法があります。したがって、一次緩和ケアと専門的緩和ケアのいずれの意味においても、緩和ケアは特定の場で行われる特殊なケアでは決してありません。
また、2010年に公表された非小細胞肺がん患者を対象とした無作為化比較試験では、進行期がんの診断時から緩和ケアチームによる専門的緩和ケアを必ず導入することにより、必ず導入しない場合よりQOLの改善だけでなく予後が延長することが報告されました。この論文は世界中のがん臨床に衝撃を与え、全米腫瘍学会（American Society of Clinical Oncology）は2012年にすべての転移のあるまたは症状の強いがん患者に専門的緩和ケアを提供するよう推奨する文書（provisional clinical opinion）を発表しています。

Q. では、仙台市での緩和ケアの状況はどうなのですか？

仙台市の緩和ケアの提供体制は全国的にも整った地域だといえます。
厚生労働省は、全国どこでも質の高いがん医療を提供することができるようがん診療連携拠点病院の整備を進めています。がん診療連携拠点病院は専門的緩和ケアを提供する緩和ケアチームの設置が義務づけられています。がん診療連携拠点病院は、宮城県内に7施設、仙台市内に4施設（東北大学病院、東北労災病院、東北薬科大学病院、仙台医療センター）あります。
緩和ケア病棟は、悪性腫瘍または後天性免疫不全症候群の患者に対し緩和ケアを専門的に提供する病棟として全国に約240施設あり、宮城県内に3施設、仙台市内に2施設（東北大学病院、光ヶ丘スペルマン病院）があります。
在宅緩和ケアは、現在の医療保険制度では在宅緩和ケアを規定する診療報酬がないため明確に定義できませんが、在宅緩和ケアを提供する在宅療養支援診療所が多数あり、仙台市の在宅死亡率は全国的にも高い割合となっています。

引用・参考

・Sepulveda C, Marlin A, Yoshida T, Ullrich A. Palliative Care: the World Health Organization’s global perspective. Journal of Pain and Symptom Management. 2002;24(2):91-6.
・ホスピス緩和ケアの定義と歴史. 日本ホスピス緩和ケア協会. Available from: http://www.hpcj.org/what/definition.html
・淀川キリスト教病院ホスピス（編）. 緩和ケアマニュアル, 第5版. p39. 最新医学社
・Twycross R. Introducing Palliative Care, 4th ed, p3. Radcliffe Publishing.
・Seow H, Barbera L, Sutradhar R, Howell D, Dudgeon D, Atzema C, Liu Y, Husain A, Sussman J, Earle C. Trajectory of performance status and symptom scores for patients with cancer during the last six months of life. Journal of Clinical Oncology. 2011;29(9):1151-8.
・施設基準. 日本ホスピス緩和ケア協会. Available from: http://www.hpcj.org/what/baseline.html
・Temel JS, Greer JA, Muzikansky A, Gallagher ER, Admane S, Jackson VA, et al. Early palliative care for patients with metastatic non-small-cell lung cancer. N Engl J Med. 2010;363(8):733-42.
・Smith TJ, Temin S, Alesi ER, Abernethy AP, Balboni TA, Basch EM, Ferrell BR, Loscalzo M, Meier DE, Paice JA, Peppercorn JM, Somerfield M, Stovall E, Von Roenn JH. American society of clinical oncology provisional clinical opinion: the integration of palliative care into standard oncology care. J Clin Oncol. 2012;30(8):880-7.